Brustvergrösserung auf Rezept

Jahr für Jahr wird sie teurer, die Krankenversicherung. Doch die eigentliche Kostenexplosion steht uns erst noch bevor. Denn das Gesundheitssystem ist so angelegt, dass viele von der massiven Teuerung profitieren. Es gibt zu wenig Anreize, um die immens hohen Kosten herunterzufahren.

Im nächsten Jahrzehnt könnten die Gesundheitskosten deshalb 16 Prozent und Mitte der vierziger Jahre sogar einen Viertel des Sozialproduktes beanspruchen – heute sind es «bloss» 11 Prozent.
Das rasante Wachstum der Gesundheitskosten und der Prämien ist allerdings kein Naturgesetz. Ein identisches Niveau der Gesundheitsversorgung wäre deutlich billiger zu haben. Dann könnten die Prämien gesenkt werden.
In kaum einem Wirtschaftszweig rollen die Franken so ineffizient und unkontrolliert wie im Gesundheitssektor. In Spitälern, bei Ärzten, beim Einsatz medizintechnischer Apparate, in den Krankenkassen und in Apotheken schlummert ein Sparpotenzial, das in die Milliarden geht. «Im Gesundheitswesen werden 15 bis 20 Prozent falsch eingesetzt», sagt Felix Gutzwiller, Direktor des Institutes für Sozial- und Präventivmedizin der Universität Zürich. Andere halten das Volumen der unnötigen Aufwendungen für noch höher. 20 bis 30 Prozent der Gesundheitskosten müssten als Vergeudung bezeichnet werden, meint Peter Oberender, der die Forschungsstelle für Sozialrecht und Gesundheitsökonomie an der Universität Bayreuth leitet. Würde das Sparpotenzial realisiert, liessen sich die Gesundheitsausgaben in der Schweiz um mindestens 10 Milliarden Franken reduzieren. Die Prämien müssten dann nicht erhöht, sondern könnten sogar gesenkt werden. Pro Kopf könnte sich eine Entlastung von jährlich 1400 Franken ergeben.

Verschwendung 1: Absurde Leistungen

Krankenkassen bezahlen für Behandlungen, auch wenn deren medizinischer Wert fragwürdig ist. So übernehmen sie Auslagen für Haarimplantationen (1500 Franken pro Fall), Beinverlängerungen (5000 Franken), Fettschürzenoperationen (5000 Franken) oder in bestimmten Fällen auch für Fettabsaugen. Diese Posten dürften laut Branchenschätzung mit rund 2,5 Millionen Franken zu Buche schlagen. Noch tiefer in die Tasche greift die Assekuranz im Bereich der Schönheitschirurgie. Die Rechnungen von vielen kosmetischen Operationen landen am Ende auf dem Tisch des Kassenwartes, obwohl sie aus purer Eitelkeit durchgeführt wurden. Einzige Bedingung: Der behandelnde Arzt muss sie als «medizinisch notwendig» bezeichnen. So kann zum Beispiel der Patient eine Nasenverschönerung als Korrektur einer Septumdeviation (Nasenscheidewandverkrümmung) der Kasse verrechnen. Seit den neunziger Jahren übernehmen Versicherer auch die Kosten für legale Abtreibungen. Ambulant kostet das rund 1500 Franken pro Fall.

Kassen übernehmen ebenfalls Eingriffe für die Vergrösserung oder Verkleinerung der Brust. Sie kosten im Einzelfall rund 5000 Franken, schweizweit insgesamt 13 Millionen Franken. Finanziell unterstützen Krankenkassen zudem Geschlechtsumwandlungen, die dazugehörigen psychiatrischen Vorabklärungen sowie die anschliessende lebenslängliche hormonelle Behandlung, die sehr teuer ist.
Alle Lifestyle-Eingriffe verursachen bei den Kassen Kosten von 30 bis 33 Millionen Franken pro Jahr, schätzt ein Experte. Selbst wenn Patienten (oder Patientinnen) den schönheitschirurgischen Eingriff auf eigene Kosten durchführen lassen, kann es für die Krankenkasse zu Belastungen kommen — wenn zum Beispiel nach einer Brustoperation das Gewebe das Silikonkissen abstösst.
Die Kassen übernehmen auch den Luxus des Kur(un)wesens und von Rehabilitationsprogrammen, «deren Methoden und Erfolge nie getestet wurden», sagt ein Basler Arzt. Trotzdem flattern den Kassen immer öfter Rechnungen von Behandlungen in Wellness-Hotels auf den Tisch mit der Begründung, es habe sich um einen «medizinischen Notfall» gehandelt.

Verschwendung 2: Vorsorge und Prävention

Krankenversicherer bezahlen Leistungen, deren Wert umstritten ist – zum Beispiel Check-ups. «Vorsorgeuntersuchungen führen viel häufiger zu Fehlalarmen als zu richtigen Befunden und damit zu unnötigen Kosten», sagen die Gesundheitsökonomen Hansjörg Lehmann und Harry Telser. Breitangelegte Vorsorgeprogramme seien nur in Einzelfällen sinnvoll. Es gebe beispielsweise keine Belege dafür, dass die breitangelegte Grippeimpfung irgendeinen Nutzen habe, schrieb kürzlich das British Medical Journal. Es wäre sinnvoller (und billiger), Vorsorgeuntersuchungen auf Risikogruppen zu beschränken.

Auch im Bereich der Diagnostika existiert ein beachtliches Sparpotenzial. So wird die Bedeutung des Ultraschalls von niedergelassenen Gynäkologen überbewertet. Die modernen bildgebenden Methoden sind zwar fantastisch und haben die Medizin revolutioniert. Aber Radiologen wissen: Wenn Allgemeinärzte Ultraschallbilder knipsen, sind die Aufnahmen nur in Ausnahmefällen verwendbar. Die Kassen bezahlen sie trotzdem. Spezialisten müssen dann die wenig aussagefähigen Aufnahmen des Embryos wiederholen — worauf den Kassen ein zweites Mal eine Rechnung ins Haus flattert.

Verschwendung 3: Keine Kriterien für Wirtschaftlichkeit

Obwohl mehrere Dutzend Milliarden für die Gesundheit aufgewendet werden, weiss niemand den Nutzen zu beziffern. Das Ausmass der fehlenden Information ist beängstigend. Man schätzt, dass die Wirksamkeit nur bei einem Drittel aller medizinischen Leistungen wissenschaftlich bewiesen ist. «Ärztliche Leistungen werden kaum je einer Kosten-Nutzen-Analyse unterzogen», sagt Manfred Manser, der Chef der grössten Krankenkasse, Helsana. Zudem zeigten Studien, dass jeder fünfte Patient medizinischen Massnahmen ausgesetzt werde, die keinen oder keinen nennenswerten Nutzen haben. Viele Leistungen seien weder wirksam noch wirtschaftlich noch zweckmässig und würden deshalb den Kriterien widersprechen, die im Krankenversicherungsgesetz vorgeschrieben sind. Aber nirgends steht geschrieben, was darunter zu verstehen ist. Dadurch wird ein rationales Abwägen von Kosten und Nutzen unmöglich.

Verschwendung 4: Der Arzt als Kostentreiber

Ärzte und Kliniken dürfen wirtschaften, ohne zwingendermassen wirtschaftlich zu sein. Im Gegenteil: Je mehr ein Arzt diagnostiziert oder je mehr Labortests er anordnet, desto mehr verdient die Klinik. Dadurch entsteht ein Anreiz, möglichst grosszügig — manche würden sagen: verschwenderisch — abzuklären und zu behandeln. Ärzte, meint die Psychiaterin Ursula Davatz, schwatzten ihren Patienten oft Leistungen auf, die diese gar nicht wollen: «Ärzte neigen zu einem Aktionismus, der manchmal mehr Schaden anrichtet als Nutzen stiftet.»

Weil die Medizin keine exakte Wissenschaft ist, haben Ärzte einen grossen Entscheidungsspielraum – und den nutzen sie oft zu ihren Gunsten aus. Beklagt sich ein Patient über Kopfweh, kann der Mediziner dem Patienten sofort ein MRI verordnen, um danach zu entscheiden, ob vielleicht ein Hirntumor die Ursache sei. Ebenso zu verantworten wäre als Sofortmassnahme die Verabreichung eines Pulvers gegen Kopfschmerzen, was ein paar Franken kosten würde. Verschwinden die Schmerzen nach ein paar Tagen, erübrigt sich die Magnetresonanztomografie. Die Differenz hat es in sich: Die Benützung einer MRI-Anlage kostet mindestens 600 Franken, ein Kopfwehmittel lediglich ein paar Franken.
Auch juristische Entwicklungen tragen dazu bei, dass ein Arzt im Zweifel lieber einmal eine Untersuchung zu viel anordnet. Verpasste Diagnosen haben immer häufiger ein gerichtliches Nachspiel. Schadenersatzforderungen können die Praxis ruinieren, selbst wenn letztlich keine Verfehlung des Arztes vorlag.
Über das ökonomische Rüstzeug verfügt dieser in der Regel nicht, obwohl er Kleinunternehmer ist. Während des Studiums kommen die wirtschaftlichen Aspekte zu kurz. Den einzelnen Praxen mangelt es an kostensparenden Synergieeffekten – es sei denn, sie schliessen sich zu Gemeinschaften zusammen.
Der Mediziner habe oft keinen Anreiz, bei seinen Entscheidungen die Kostenseite zu berücksichtigen, sagt der Gesundheitsökonom Willy Oggier. Der Arzt weiss: Die Kasse bezahlt, da sie mit jedem zusammenarbeiten muss – so will es der Vertragszwang.
Mitunter sind Ärzte von Gier geleitet – zum Beispiel Gynäkologen, wenn sie einer Schwangeren einen Kaiserschnitt empfehlen, weil sie zum mutmasslichen Geburtstermin Ferien gebucht haben und vermeiden wollen, dass ihnen das Honorar für die Arbeit im Kreisssaal entgeht. Den Schaden trägt die Kasse: Ein Kaiserschnitt ist im Durchschnitt doppelt so teuer wie eine Vaginalgeburt. In der Grundversicherung muss sie für eine Normalgeburt 2200 Franken bezahlen, für einen Kaiserschnitt knapp 4000 Franken.
Da heute in der Schweiz jedes dritte Kind per Kaiserschnitt entbunden wird, gehen die Mehrkosten ins dicke Tuch. Auch wird dem Gynäkologen keine Leitlinie vorgegeben, wie oft er während der Schwangerschaft Ultraschallaufnahmen verordnen soll. Er entscheidet über die Menge. Und den Krankenkassen, so Manser, bleibe am Ende nichts übrig, als zu zahlen.

Verschwendung 5: Der konsumgierige Patient

Der moderne Patient ist verwöhnt – Kosten scheut er keine, zumal er sie ja nicht selber bezahlen muss. «Patienten setzen uns unter Druck», monieren Ärzte: Sie wollen Röntgenaufnahmen, verlangen Spitex, fordern eine Kur. Die Mediziner sollen ihnen helfen, die Krankenkassenprämien zu «amortisieren», indem sie ihnen Leistungen ermöglichen. Deshalb bestellen einige den Arzt selbst bei harmlosen Erkältungen nach Hause, statt sich in die Praxis zu bemühen. Der Kostenunterschied ist beachtlich. Im Kanton St. Gallen wird ein Hausbesuch mit 160 Franken belastet, eine Viertelstunde in der Praxis mit lediglich 36 Franken. Aber der Patient hat keinen Anreiz, die kostengünstigere Variante zu wählen, da die Kasse die Rechnung begleicht; die Taxispesen würde sie nicht übernehmen.

Die Anspruchshaltung von Patienten trägt wesentlich zu den höheren Kosten bei. So geben Gynäkologen, die einen Kaiserschnitt empfehlen, oft dem Drängen werdender Mütter nach, die sich eine möglichst schmerzfreie Geburt wünschen. Bis zu 5 Prozent seien «Wunschkaiserschnitte», für die es keinen medizinischen Grund gebe, schätzt Daniel Surbek, Chefarzt der Universitäts-Frauenklinik am Inselspital Bern; sie entsprächen ausschliesslich dem Wunsch der schwangeren Frau. Wobei es zwischen den einzelnen Kantonen grosse Unterschiede gibt. Im reichen Zug liegt die Kaiserschnittquote bei knapp 40 Prozent, im armen Jura beträgt sie weniger als 19 Prozent. Doch selbst im Jura wird übertrieben, wenn man Alfred Rockenschaub glauben will, dem ehemaligen Chefarzt der Ignaz-Semmelweis-Klinik in Wien: Er hält eine Kaiserschnittquote von 1 Prozent für angemessen: «Was darüber hinausgeht, ist gemacht.» Und damit zu teuer.

Verschwendung 6: Verschleierte Kosten

Eigentlich ist es dem Patienten egal, wie hoch die Kosten sind, die er verursacht. Für die Leistungen stehen auch Kantone und Steuerzahler gerade. Zudem verbilligt der Staat bei rund 30 Prozent der Bürger die Prämien – im Kanton Obwalden sind es sogar fast 60 Prozent. 2,2 Millionen erhalten einen Zuschuss zu den Prämien im Wert von insgesamt 3,4 Milliarden Franken. Was gut gemeint ist, führt letztlich zu einer Entmündigung des Patienten.

Die künstliche Verbilligung der Prämienlast scheint eine gute Idee zu sein — aber sie verschleiert das tatsächliche Ausmass der Kosten. Das reduziert nicht nur den Druck für kostensparende Massnahmen. Es erhöht gleichzeitig auch die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen. Beides treibt Kosten (und die Prämien) in die Höhe.

Verschwendung 7: Bürokratische Krankenkassen

Die Verwaltungskosten betragen zwar im Durchschnitt bloss 6 bis 8 Prozent der Prämieneinnahmen. Aber ein hochrangiger Kassenverwalter aus der Region Basel, der anonym bleiben möchte, spricht klar von «ineffizienten innerbetrieblichen Abläufen». Versicherungsbeamte, kritisiert zum Beispiel der Logistikexperte Kasra Nayabi, müssten Daten oft mehrfach in verschiedene Systeme eingeben. Er macht deshalb ein Automatisierungspotenzial von 20 bis 30 Prozent aus – ein Spareffekt, den die Kassen an ihre Kunden weitergeben könnten. Der bürokratische Aufwand ist in den vergangenen Jahren massiv angestiegen, das zeigen Berechnungen des Beobachters: Die Verwaltungskosten pro versicherte Person stiegen von 119 (2000) auf 142 Franken – eine Erhöhung um 19 Prozent.

Zudem jagen sich Krankenkassen gegenseitig die «guten Risiken» ab und locken die Jungen in sogenannte Billigkassen. Das kostet: Die Abschlussprovisionen betragen rund 10 Millionen Franken, schätzt ein Insider.