Letzte Hilfe

An der Vorstandssitzung der Freitodhilfe-Organisation Exit steht am Freitag dieser Woche ein heikles Thema auf der Traktandenliste: Soll das seit 1999 geltende Moratorium hinsichtlich der Selbstmordbegleitung von psychisch Kranken aufgehoben werden? In einer vereinsinternen Umfrage hatte sich eine klare Mehrheit der rund 60000 Exit-Mitglieder dafür ausgesprochen, das als bevormundend und diskriminierend empfundene Moratorium ausser Kraft zu setzen, und forderte eine «Gleichbehandlung von somatisch und psychisch Kranken». Darauf stimmte die Generalversammlung des Vereins im Mai 2003 dem Antrag zu, einen Gutachterauftrag zum Problemkreis «Urteilsfähigkeit und Geisteskrankheit» zu vergeben. Das Gutachten sollte klären, ob und wie Exit die in der Schweiz straflose Freitodbegleitung künftig auch bei psychisch Kranken durchführen könnte.

Dass in Bezug auf die sensible Problematik Handlungsbedarf besteht, steht ausser Frage: Bei einem Viertel der rund 1500 Personen, die in der Schweiz jedes Jahr durch Selbsttötung aus dem Leben scheiden, handelt es sich um Menschen, die oft seit Jahren und Jahrzehnten an psychischen Krankheiten leiden, erfolglos Therapien absolvierten und schon wiederholt in psychiatrischen Kliniken hospitalisiert waren. «Allein in diesem Jahr», sagt Werner Kriesi, Leiter Freitodbegleitung bei Exit, «haben sich rund fünfzig psychisch schwer kranke Menschen bei uns gemeldet, die ihrem Leiden mit unserer Hilfe ein Ende setzen wollten. Da wir ihnen nicht helfen konnten, haben sich viele gewaltsam das Leben genommen: Sie erhängten oder erschossen sich, gingen unter den Zug, sprangen von Brücken, durchschnitten die Pulsadern oder ertränkten sich.»

Die von Exit beauftragte Expertengruppe, in der unter der Leitung des Ethikers Klaus Peter Rippe der Zürcher Rechtsmediziner Georg Bosshard, der Psychiater Martin Kiesewetter und der Strafrechtsprofessor Christian Schwarzenegger tätig waren, hat nun in einem umfassenden Gutachten (das der Weltwoche vorliegt) dargelegt, unter welchen Voraussetzungen die straflose Suizidhilfe künftig auch bei psychisch Kranken möglich wäre.

Unabdingbare Voraussetzung für die Legitimität der Freitodhilfe bei psychisch Kranken sei, dass der Suizidwunsch von einer urteilsfähigen Person ausgesprochen werde und dass es sich dabei «um einen dauerhaften und überlegten Wunsch handelt». Bestünden Zweifel an der Autonomie der Entscheidung, gäbe es eine «moralische Pflicht zur Suizidprävention». Wenn jedoch keine Zweifel bestünden, gäbe es «eine moralische Pflicht, den Suizid zu tolerieren». Menschen mit psychischen Krankheiten, sagen die Gutachter, können durchaus autonome, dauerhafte und wohlerwogene Suizidwünsche haben. Es gelte jedoch darauf zu achten, ob der Suizidwunsch direkt mit dem durch die Krankheit bedingten Geschehen zusammenhänge oder ob er indirekt, «sozusagen als Reflexion der Prognose oder Gesamtsituation», auf der psychischen Störung basiere.

Und weil die Unterscheidung der beiden Situationen schwierig sei, müsse bei psychisch kranken Menschen, die um Suizidhilfe ersuchen, ein psychiatrisches Gutachten eingeholt werden. Dabei habe der Psychiater nebst der Urteilsfähigkeit insbesondere die Ursache des Freitodwunsches zu prüfen: «Handelt es sich dabei um ein autonomes, dauerhaftes und wohlerwogenes Urteil, das in relativer Unabhängigkeit von der psychischen Störung auftritt», schliesst sich der gedankliche Kreis der Experten, sei die Suizidbegleitung «auch bei Menschen mit psychischen Störungen prima facie moralisch zulässig».

«Aufs Leben gerichtet, nicht auf den Tod»

Sollte Exit das Moratorium aufheben, sind aus Sicht der Expertengruppe gewisse Sicherheitsmassnahmen unumgänglich. Nebst der Einholung eines psychiatrischen Gutachtens wird vorgeschlagen, dass «zwischen Gutachten und Suizidbegleitung eine mindestens dreimonatige Wartefrist liegen sollte». Ferner solle in Psychiatriekliniken generell keine Suizidbeihilfe vorgenommen werden, und dem Personal wird nahe gelegt, keine solche zu leisten. Exit wird zudem empfohlen, «das Moratorium wieder in Kraft zu setzen, wenn sich zeigen sollte, dass die negativen Folgen überwiegen».

Für Ludwig A. Minelli, Gründer der Sterbehilfeorganisation Dignitas, ist die Forderung, dass der Psychiater die Urteilsfähigkeit eines Psychischkranken bis ins Letzte nachzuweisen hat, ein falscher Ansatz: «Um abzuklären, ob jemand für die Beendigung seines eigenen Lebens urteilsfähig ist, braucht es in der Regel keinen Psychiater, das kann jeder einigermassen vernünftige Mensch selber feststellen. Psychiatrisch bedeutsam ist es hingegen, die notwendigen Unterscheidungen bezüglich der Art der psychischen Krankheit zu treffen. Zahlreiche psychische Krankheiten verlaufen schubweise, mit dazwischen vorhandenen klaren Phasen. Wenn jemand sagt, ich komme immer wieder in Schübe und dadurch in die Klinik, und ich möchte dieses Elend nicht weiter auf mich nehmen, dann ist ein solcher Mensch durchaus der Besinnung fähig. Äussert sich hingegen jemand in einem Schub suizidal, ist bezüglich der Urteilsfähigkeit Zurückhaltung geboten.»

Vorbehalte hat auch Wulf Rössler, Klinischer Direktor der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich. Weil sich die Gutachtenpsychiatrie immer mehr zu einem speziellen Fachgebiet entwickle und die Rechtsverhältnisse immer komplizierter werden, bezweifelt der Professor, «ob die Kenntnisse eines normal ausgebildeten Allgemeinpsychiaters überhaupt ausreichen, um Gutachten zur Urteilsfähigkeit mit derart weit reichenden Konsequenzen zu erstellen. In jedem Fall wird sich jeder Psychiater, der in diesem Zusammenhang Gutachten erstellt, sehr guter Argumente bedienen müssen, um nicht in Schwierigkeiten zu geraten. Die meisten Psychiater dürften sich solcher Gutachten ohnehin verweigern, auch ich. Dazu kommt, dass es nicht möglich ist, die Urteilsfähigkeit eines Psychischkranken im Hinblick auf dessen gewünschten Suizid mit absoluter Sicherheit festzustellen.»

Rössler hält grundsätzlich nichts davon, psychisch kranken Menschen die Suizidhilfe anzubieten: «Suizidgedanken oder -wünsche sind Begleitsymptome sehr vieler psychiatrischer Erkrankungen. Sie unterliegen oft einem Wechsel und sind selten konstant vorhanden. In 25 Jahren Berufstätigkeit habe ich in keinem einzigen Fall erlebt, dass die suizidale Krise unabhängig von schweren psychischen Störungen entstanden wäre.»

Auch der Vorschlag der Expertengruppe, die Konstanz eines Suizidwunsches nach mehreren Monaten zu überprüfen, führt für Rössler nicht weiter, «weil in diesem Zeitraum die Suizidgedanken oft gewechselt haben können». Darüber hinaus sei es nicht nur eine Frage, welchen Einfluss die Urteilsfähigkeit auf die Suizidgedanken nehme, sondern auch, welche Rolle die Umgebung spiele. «Die Hilfe, die wir unseren Patienten geben», so Rössler, «ist auf das Leben gerichtet und nicht auf den Tod.»

Hoffnungslos und therapieresistent

Auf die Ambivalenz der Suizidwünsche psychisch Kranker weist auch Mario Etzensberger, Chefarzt der Psychiatrischen Klinik Königsfelden, hin: «Die meisten können sich in der akuten Erkrankung kaum vorstellen, wie es im gesunden Zustand war. Depressive sind beispielsweise auch in der x-ten Phase überzeugt, nie mehr zu gesunden. Das heisst für die Begutachtung, dass ein Mensch zwar um das Wesen und die Konsequenzen des Sterbens wissen und daraus auch eine vernünftige Entscheidung ableiten kann, also urteilsfähig ist, sich aber nicht vorstellen kann, dass er eine Weile später ganz anders entscheiden würde.

Das ist übrigens mit allen unseren Entscheidungen so, selbst wenn wir sie in klarer Urteilsfähigkeit fällen. Doch Sterben hat etwas verdammt Endgültiges an sich, und Wiederentscheidungen sind dann nicht mehr möglich. In Verläufen chronischer Erkrankungen wie Psychosen oder Neurosen kann ein Mensch jedoch durchaus zum Punkt gelangen, wo er sich sagt, dass er angesichts des hoffnungslosen oder therapieresistenten Verlaufs nicht mehr länger leiden wolle. Vielleicht ist er aber nur nie richtig behandelt worden, vielleicht ist es wirklich so. Es gibt im seelischen Bereich durchaus unheilbare Erkrankungen.»

Weil für Etzensberger ein Gutachten nie über irgendetwas entscheidet, sondern nur Entscheidungsgrundlagen liefert, ist es für ihn zulässig, wenn ein erfahrener Psychiater Informationen über die Urteilsfähigkeit eines Menschen bezüglich einer existenziellen Entscheidung liefert. «Das gilt beispielsweise in einer Situation, wo es darum geht, in seinen eigenen vorzeitigen Tod einzuwilligen. Wenn der Sensenmann von sich aus kommt, gibt es nichts mehr zu wollen; man kann sich sträuben oder sich ergeben – mehr nicht. Für die Beurteilung der Urteilsfähigkeit sehe ich daher keine Hindernisse. Wenn aber nach der ‹Wohlerwogenheit› gefragt wird, kann nicht ausschliesslich als Psychiater geantwortet werden, weil dann ethische und moralische Aspekte dazukommen. Deshalb werden wohl die meisten Kollegen Hemmungen haben, solche Gutachten zu erstellen.»

Integration wichtiger als Sterbehilfe

Auch wenn Etzensberger die Erörterung der Frage, ob psychisch Kranken Suizidhilfe gewährt werden soll, nicht kategorisch ablehnt, vertritt er die Meinung, dass die Arztheilkunde im Dienste des lebbaren Lebens stehen sollte. «Ich traue den Menschen und mir selbst als einem solchen nicht über den Weg. Auch wenn die Machbarkeit den Menschen zum Machen und nicht zum Verzicht verführt, gibt es Schranken, die wir nicht überschreiten sollten. Stigmatisierung und Diskriminierung psychisch Kranker sind ein viel grösseres Problem als deren Suizidwünsche. Alle Beteiligten könnten zur Reduktion der Suizidhäufigkeit psychisch kranker Menschen beitragen, wenn wir weniger über die Frage der Urteilsfähigkeit und mehr über den Umgang mit diesen Menschen in unserer Gesellschaft diskutieren würden.»

Für Frank Urbaniok, Chefarzt Psychiatrie im Zürcher Amt für Justizvollzug, unterliegt es der individuellen Verantwortungsabwägung des Psychiaters, ob er zur Frage einer Beihilfe zum Suizid Stellung nimmt oder nicht: «Ich sehe keinen grundsätzlichen Unterschied zwischen psychiatrisch tätigen Ärzten und solchen, die ähnliche Stellungnahmen als somatisch tätige Ärzte schreiben. Geht es um die Frage der Schwere einer Erkrankung, ihrer einschränkenden Auswirkungen auf die Lebensqualität und die weitere Behandlungsprognose, gibt es aus meiner Sicht keinen grundsätzlichen Unterschied zwischen einer psychiatrischen und einer somatischen Erkrankung.

Wenn somatisch tätige Ärzte solche Bewertungen vornehmen, würde dies bei psychiatrischen Erkrankungen der Einschätzung des Facharztes für Psychiatrie entsprechen. Die psychiatrische Begutachtung der Urteilsfähigkeit eines psychisch kranken Menschen ist deshalb berufsethisch nicht mehr und nicht weniger vertretbar als bei ärztlichen Stellungnahmen zu körperlichen Erkrankungen.»

Risiken bei der Beurteilung der Urteilsfähigkeit sieht der Zürcher Psychiatrie-Chefarzt Urbaniok dann, «wenn das Gutachten interessengeleitet ist oder wenn die Urteilsfähigkeit aufgrund einer vorübergehenden psychiatrischen Symptomatik eingeschränkt ist. Die Urteilsfähigkeit ist insofern ein sehr grobes Mass. Zu berücksichtigen wäre vor allem, ob ein Patient krankheitsbedingt seinen eigenen Zustand und seine Behandlungsperspektiven realistisch einschätzt. Andererseits finde ich es wichtig, psychiatrische Patienten nicht aufgrund ihrer psychiatrischen Erkrankung zu stigmatisieren und ihnen ein Recht zu verweigern, das einem somatisch erkrankten Menschen zugestanden wird – sofern sie urteilsfähig sind und ihre Situation realistisch einschätzen können.

Allerdings liegt immer eine Gefahr darin, dass Urteilsfähigkeiten überschätzt werden und die Symptome einer psychischen Erkrankung zu selektiven Wahrnehmungsverzerrungen führen. Dies bedeutet, dass ein Patient zwar urteilsfähig ist, aber seine Situation falsch einschätzt und eine nicht mehr rückgängig zu machende Entscheidung fällt.»

Für Andreas Frei, Oberarzt am Psychiatriezentrum Luzern, kann die Erstellung eines Gutachtens über die Urteilsfähigkeit einer suizidwilligen Person nicht Aufgabe des Psychiaters sein: «Eine derartige Gutachtertätigkeit wäre berufsethisch nicht vertretbar. Hinzu kommt, dass die Erstellung eines seriösen Gutachtens mehrere Tausend Franken kosten würde. Allein die Honorierung für eine solche Arbeit hätte makabre Züge.»

Andreas Frei, der die ärztliche Sterbehilfe nicht grundsätzlich ablehnt, «sofern es sich um ein tödliches Leiden handelt, dessen Ende ab-sehbar ist und das mit der menschlichen Würde nicht vereinbar ist», befürchtet zudem, «dass mit der Ausweitung der Freitodhilfe auf psychisch Kranke eine gefährliche Schwelle überschritten würde. Wenn eine chronisch geisteskranke Person in einer luziden Phase zum Schluss gelangt, dass sich das Leben nicht mehr lohnt und sich umbringt», so Andreas Frei, «spricht man von einem Bilanzsuizid. Es kann nicht ärztliche Aufgabe sein, dazu Hilfe zu leisten.»

Freiheitsentzug für Lebensmüde?

Auch der Zürcher Kantonsarzt Ulrich Gabathuler sieht in der im Expertenbericht vorgeschlagenen Vorgehensweise «wesentliche Probleme sowohl ethischer wie bewilligungsrechtlicher Natur». In einer (der Weltwoche vorliegenden) schriftlichen Stellungnahme vom 26. Juli 2004 an den Vorstand von Exit weist Gabathuler darauf hin, «dass selbst die Gutachter festhalten, dass es im Rahmen der ausgedehnten, notwendigen Abklärungen nur sehr selten eine denkbare Konstellation für eine Freitodbegleitung bei einem psychisch kranken Menschen geben kann. Es muss also davon ausgegangen werden, dass vermeintliche ‹Hoffnungen› psychisch urteilsfähiger Kranker enttäuscht werden müssen.»

Im Rahmen der gesetzlich vorgeschriebenen «dringlichen Beistandspflicht» müsste ein Psychiater gemäss Gabathuler sogar «prüfen, ob nicht wegen akuter Selbstgefährdung eine fürsorgerische Freiheitsentziehung durchgeführt werden müsste.

Die Pflicht des Arztes bei einer Rezeptausstellung beinhaltet die individuelle Indikationsstellung. «Dabei ist wesentlich», so der Kantonsarzt, «dass der Wunsch der urteilsfähigen kranken Person nicht das bestimmende Element ist. Das bestimmende Element ist die Grundkrankheit. Bei den somatischen Krankheiten, welche von ihrem Verlauf her früher oder später zum Tode führen, ist der Tod ‹Ausdruck› der Krankheit. Dies aber ist bei psychischen Grundkrankheiten nicht der Fall.» Ulrich Gabathuler ist zudem überzeugt, dass Exit «bei der Einführung solch aufwendiger Prüfungen höchste, menschlich nicht durch- und aushaltbare Belastungen für die involvierten Personen schafft».

«Ob wir zukünftig auch psychisch Kranken die Freitodbegleitung ermöglichen, ist noch nicht beschlossen», sagt Exit-Präsidentin Elisabeth Zillig. «Im Vorstand gibt es noch keine einheitliche Meinung. Über das weitere Vorgehen soll deshalb an der Vorstandssitzung vom 20. August beraten werden.»

Schwierige Konsensbildung

Vieles deutet jedoch darauf hin, dass Exit das Moratorium aufheben wird. Im Wissen um die mehrheitliche Zustimmung der Vereinsmitglieder engagiert sich Werner Kriesi als Leiter des Exit-Freitodbegleiterteams für die Ausweitung des Suizidhilfeangebots auch auf psychisch Kranke.

Unterstützt wird sein Vorhaben auch von der Geschäftsprüfungskommission (GPK) von Exit, welche die Aufhebung des Moratoriums begrüssen würde: «Die Kommission hat den Vorstand wissen lassen», so Hans Wehrli, ehemaliger Zürcher Stadtrat und GPK-Präsident, «dass wir gegen die Durchführung eines Versuchs keine Einwände haben, sofern dieser unter den geforderten strengen Auflagen durchgeführt wird.»

Wie brisant die Thematik vereinsintern ist, zeigt der Umstand, dass Kriesi ein bereits vereinbartes Interview mit der Weltwoche auf Anweisung des Exit-Vorstands kurzfristig absagen musste. «Der interne Willensbildungsprozess dürfte noch einige Monate dauern», liess Exit-Präsidentin Elisabeth Zillig verlauten und fügte hinzu: «Das Einzige, was sich heute sagen lässt, ist, dass wir den Expertenbericht nicht in Auftrag gegeben haben, um den Status quo zu zementieren.»